Null-Retaxationen

5. Juni 2015

 

Schriftliche Kleine Anfrage

 

des Abgeordneten Dr. Wieland Schinnenburg (FDP) vom 28.05.2015

 

und Antwort des Senats

 

– Drucksache 21/00630 –

 

 

Betr.: Null-Retaxationen

 

Es gibt Immer wieder Berichte, dass Krankenkassen die Bezahlung von Rezepten verweigern, die geringfügige Formfehler aufweisen. Das kann dazu führen, dass künftig lebenswichtige Medikamente nicht mehr an den Patienten abgegeben werden, weil das ausgestellte Rezept kleine formale Fehler aufweist.

 

Ich frage den Senat:

 

  1. Wie viele entsprechend unterschiedlicher Sicherheitsstufen differenzierte Formalien gibt es bei der Verordnung von Arzneimitteln für gesetzlich versicherte Patienten?

 

Arzneimittel können in die Kategorien freiverkäuflich, apothekenpflichtig und verschreibungspflichtig eingeteilt werden. Bei der Abgabe von Arzneimitteln sind die gesetzlichen Vorgaben des Apothekengesetzes, der Apothekenbetriebsordnung, des Arzneimittelgesetzes, der Arzneimittelverschreibungsverordnung, der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, des Transfusionsgesetzes und des SGB V zu beachten.

 

Arzneimittelrechtliche Vorgaben zur Verordnung verschreibungspflichtiger Arzneimittel finden sich in der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln (Arzneimittelverschreibungsverordnung – AMVV). Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln wird unterschieden zwischen möglichen Verordnungen durch Kassenrezept für die gängigen verschreibungspflichtigen Arzneimittel (Muster 16 Kassenrezept), Betäubungsmittelrezept gemäß Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BTM-Rezept) für Betäubungsmittel und sogenannten T-Rezepten gemäß § 3a AMVV für das Verschreiben von thalidomid-, lenalidomid- oder pomalidomid- haltigen Arzneimitteln.

 

 

  1. Wie viele Abrechnungskürzungen und wie viele so genannte Null-Retaxationen (=gar keine Bezahlung) gab es in den letzten fünf Jahren in Hamburg? Bitte nach Jahren und nach Sicherheitsstufen (vgl. Frage 1) aufschlüsseln und die durchschnittliche und die maximale Kürzungshöhe angeben.

 

Die zur Beantwortung benötigten Daten werden statistisch nicht erfasst.

 

 

  1. Nach welchen Kriterien nehmen die Krankenkassen die unterschiedlichen Retaxationen bis hin zur Null-Retaxation vor?

 

Kriterien für die Durchführung von Retaxationen durch die gesetzlichen Krankenkassen ergeben sich aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG Urteil vom 3. August 2006 B 3 KR 7/05 R). Hiernach besteht für den Bereich des Arzneimittelrechtes der Grundsatz, dass bei einem unwirksamen Kaufvertrag zwischen Apotheke und Krankenkasse die gezahlten Arzneimittelvergütungen zurückgefordert werden können (Retaxation), wobei ein wirksamer Kaufvertrag nur dann zustande kommt, wenn die in den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen niedergelegten Abgabebestimmungen eingehalten wurden.

 

Nach § 3 Absatz 1 des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband e. V. kommt ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke für vertragsgegenständliche Produkte durch die Annahme einer ordnungsgemäßen gültigen vertragsärztlichen Verordnung zustande. Ist eine Voraussetzung nach Absatz 1 nicht erfüllt, so besteht kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.

Die Geltendmachung von Retaxationen durch die Krankenkassen kann zudem von den Inhalten der auf Landesebene nach § 129 Abs. 5 SGB V möglichen Ergänzungsverträge zur Arzneimittelversorgung abhängig sein. Somit kann es Unterschiede zwischen einzelnen Krankenkassen und Landesverbänden geben.

 

Die AOK Rheinland/Hamburg hat nach aktueller Auskunft in den letzten Jahren keine Retaxationen bei Apotheken wegen reiner Formfehler vorgenommen; es gäbe bei der AOK Rheinland/Hamburg aktuell keine festgelegten Kriterien für Retaxationen bei Formfehlern. Der Arzneimittelliefervertrag für die Regionen Hamburg und Nordrhein sieht bei Formfehlern nachträgliche Heilungsmöglichkeiten vor. Die AOK Rheinland/Hamburg würde bei regelmäßig vorkommenden Formfehlern sowohl mit dem Apothekerverein Hamburg als auch mit den betroffenen Apotheken eine Klärung versuchen, bevor eine Retaxation in Frage kommt.

 

Nach Auskunft des Verbandes der Ersatzkassen e.V. (vdek) Landesvertretung Hamburg werden von den Ersatzkassen rechnerische Fehler und Formfehler beanstandet. Formfehler seien zum Beispiel eine fehlende Arztunterschrift auf dem Rezept oder die Überschreitung von Ausschlussfristen (Gültigkeit des Rezeptes). In vielen Fällen erfolgt hingegen eine rechnerische Berichtigung, wenn der Schadensbetrag exakt ermittelbar ist oder wenn nicht, eine pauschalierte Kürzung. Ein schwerwiegender inhaltlicher Fehler sei unter anderem die nicht begründete Abgabe eines Arzneimittels, welches nicht vom anzuwendenden Rabattvertrag der jeweiligen Ersatzkasse erfasst ist.

 

Nach Auskunft der IKK classic werden dort Null-Retaxationen in der Regel nicht bei Formfehlern durchgeführt, sondern vorwiegend dann, wenn im Rahmen der pharmakologischen Prüfung Fehler identifiziert werden. Dies betrifft z. B. die Nicht-Abgabe von rabattbegünstigten Arzneimitteln.

 

 

  1. Hält es der Senat für angemessen, dass Formfehler dazu führen können, dass Arzneimittelkosten nicht erstattet werden, obwohl der Patient das richtige Arzneimittel erhalten hat?

 

Der Senat hat sich hiermit nicht befasst.

 

Nach Auffassung der zuständigen Behörde kann eine Retaxation auf Null angemessen sein bei schwerwiegenden oder wiederholten Verstößen gegen die Abgabe- und Abrechnungsvorschriften von Arzneimitteln oder gegen vertragliche Bestimmungen. Verwiesen wird hierzu auf die aktuelle Rechtsprechung (BVerfG 1 BvR 3571/13 und 1 BvR 3572/13 vom 07.05.2014 und BSG B 1 KR 49/12 R und B1 KR 5/13 R vom 2. Juli 2013).

 

 

  1. Inwieweit sind nachträgliche Heilungen von Formfehlern möglich, wenn der Versicherte zutreffend versorgt wurde und die Krankenkasse insoweit von ihrer Sachleistungspflicht freigeworden ist?

 

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und die vertraglichen Vereinbarungen ermöglichen bereits heute die
Heilung bestimmter Formfehler der Verordnung. So ist z. B. in der Arzneimittelverschreibungsverordnung vorgesehen, dass Apotheker die Möglichkeit haben, die Verschreibung um bestimmte fehlende Angaben zu ergänzen, wenn ein dringender Fall vorliegt und eine Rücksprache mit der verschreibenden Person nicht möglich ist. Auch in den auf Landesebene geschlossenen Ergänzungsverträgen nach § 129 Abs. 5 SGB V zur Arzneimittelversorgung sind teilweise Regelungen vereinbart, die eine nachträgliche Heilung von Verordnungsfehlern ermöglichen.

 

 

  1. Hält es der Senat für angemessen, wenn wegen eines Formfehlers die Bezahlung verweigert wird, obwohl der Formfehler z.B. wegen Eilbedürftigkeit der Belieferung nicht mehr korrigiert werden kann?

 

Der Senat hat sich hiermit nicht befasst.

 

 

 

  1. Was unternimmt der Senat, um eine Heilung zu ermöglichen? Insbesondere: Hat er entsprechend auf die Krankenkassen eingewirkt, die der Aufsicht Hamburger Behörden unterstehen?

 

Gesetzliche Regelungen zu Retaxationen fallen in den Bereich des Bundesrechts. Erforderliche Änderungen bzw. Konkretisierungen des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V sind zwischen den Vertragspartnern, dem Deutschen Apothekerverband e.V. und dem GKV Spitzenverband, zu vereinbaren.

 

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG (Art. 1 Nr. 58) (siehe BT Drs. 18/4095
vom 25. Februar 2015 – Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung) soll eine Ergänzung des § 129 SGV vorgenommen werden, wonach sich die Vertragspartner darüber zu einigen haben, in welchen Fällen einer Beanstandung der Abrechnung durch Krankenkassen, insbesondere bei Formfehlern, eine Retaxation vollständig oder teilweise unterbleibt. Die zuständige Behörde hält die beabsichtigte bundesgesetzliche Regelung für sinnvoll und zweckmäßig.

 

Nach aktueller Auskunft der landesunmittelbaren Betriebskrankenkasse wurden nur wenige Retaxationen auf Null vorgenommen. Anlässe aufsichtliche Maßnahmen zu ergreifen, liegen nach der aktuellen Rechtslage nicht vor.