Minderzahlungen bei der Budgetierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Deutscher Bundestag               Drucksache
19/28

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. Wahlperiode     03.11.2017

Schriftliche Fragen

mit den in der Zeit vom 24. Oktober bis 3. November 2017

Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit,

 

 

Abgeordneter

Dr. Wieland

Schinnenburg

(FDP)

 

 

Welche Minderzahlungen löste die Budgetierung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung in den Jahren 2014 bis 2017 aus (bitte Rechtsgrundlagen benennen und nach Jahren, Ärzten, Zahnärzten, sonstigen Niedergelassenen, Krankenhäuser und anderen Betroffenen aufschlüsseln)?

Antwort der Parlamentarischen Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz vom 2. November 2017

 

 

 

 

 

Vor Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – SGB V). Die generelle Bindung der Vergütungssteigerungen an die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V (sog. Grundlohnsummensteigerung) ist jedoch durch bereichsspezifische Regelungen in verschiedenen Leistungsbereichen weitgehend gelockert bzw. modifiziert und findet in einigen Bereichen keine Anwendung.

Die Leistungsausgaben in den relevanten Leistungsbereichen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich von 2014 bis 2017 wie in nachfolgender Übersicht ersichtlich entwickelt. Hierbei ist anzumerken, dass die Steigerungsraten gegenüber dem Vorjahr jeweils oberhalb der Grundlohnsummensteigerung entsprechend der Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V gelegen haben. Die amtlichen Statistiken der GKV lassen insoweit keinen Rückschluss auf „Minderzahlungen“ durch diese und andere Budgetregelungen zu, weil dazu keine separate Erfassung in der amtlichen Statistik stattfindet.

Ausgabenentwicklung ausgewählter Bereiche der GKV ab 2014 (in Mio. €)

 

 

2014

2015

VR

2016

VR

1. Hj. 2016

1. Hj. 2017

VR

Arzneimittel

33.357

34.836

4,4%

36.270

4,1%

18.017

18,600

3,2%

Ambulante ärztliche Behandlung

33.427

34.893

4,4%

36.527

4,7%

18.359

19.300

5,1%

davon psychotherapeu- tische Leistung

1.824

1.957

7,3%

2.091

6,8%

1.003

1.182

17,8%

Krankenhausbehandlung

67.861

70.254

3,5%

72.950

3,8%

36.959

37.897

2,5%

Heilmittel

5.691

6.096

7,1%

6.482

6,3%

3.118

3.322

6,6%

Zahnärztliche Behandlung

9.831

10.215

3,9%

10.533

3,1%

5.310

5.519

3,9%

Gesamtleistungsausgaben

193.631

202.048

4,3%

210.356

4,1%

105.388

109.297

3,7%

Quelle: GKV-Statistiken KJ1 und KV 45; Quelle: GKV-Statistiken KJ1 und KV 45

 

Zur Vergütung der vom Fragesteller genannten Leistungserbringer ist folgendes anzumerken:

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten

Für die vertragsärztliche Versorgung vereinbaren die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf der Grundlage des Behandlungsbedarfes vor Ort eine Gesamtvergütung. Dadurch wird gewährleistet, dass den KVen Gesamtvergütungen in einem ausreichenden Umfang zur Verfügung stehen, um die medizinisch notwendige, bedarfsgerechte und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung sicherzustellen. Die in diesem Rahmen erbrachten Leistungen sind mit den festen Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten (§ 87a Absatz 3 SGB V). Sofern der vereinbarte Behandlungsbedarf überschritten wird, finden die Instrumente zur Mengenbegrenzung und Ausgabensteuerung Anwendung.

Die Budgetierung im vertragsärztlichen Bereich folgt dem in der GKV geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Die Krankenkassen und die KVen haben danach eine bedarfsgerechte, ausreichende und zweckmäßige vertragsärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf und wirtschaftlich erbracht werden muss (§§ 70 und 72 SGB V). Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt somit auch in der vertragsärztlichen Vergütung. Die diesem Gebot folgende Budgetierung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung stellt sicher, dass die Krankenkassen nicht für das Maß des Notwendigen übersteigende Leistungsmengen Mehrausgaben leisten müssen (§§ 87a und 87b SGB V).

Die Budgetierung und somit Maßnahmen zur Mengenbegrenzung und Ausgabensteuerung erfolgen mit dem Ziel, eine das Maß des Notwendigen übersteigende Leistungserbringung und Inanspruchnahme (Überversorgung) zu vermeiden. Zahlen und Berechnungen zu derartigen vermiedenen Ausgaben liegen der Bundesregierung nicht vor.

 

Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte

Im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung haben infolge des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 seit 2013 die Vertragsparteien bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Absatz 3 SGB V neben dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität gleichgewichtig auch die Zahl und Struktur der Versicherten, die Morbiditätsentwicklung sowie die Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Damit ist es den Vertragsparteien möglich, bei den Vergütungssteigerungen auch solche Veränderungen im morbiditätsbedingten Leistungsbedarf der Versicherten, der Zahl der Familienversicherten sowie z. B. des Lohn- und Gehaltsniveaus der Praxisangestellten oder der Zahnarztdichte angemessen zu berücksichtigen, die eine Überschreitung der Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V erfordern.

Daneben besteht nach § 85 Absatz 4b SGB V die sogenannte Degressionsregelung. Danach verringert sich der Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes ab einer Gesamtpunktmenge von 262 500 Punkten je Kalenderjahr für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen um 20 Prozent, ab einer Punktmenge von 337 500 Punkten je Kalenderjahr um 30 Prozent und ab einer Punktmenge von 412 500 Punkten je Kalenderjahr um 40 Prozent. Ausgangspunkt der Regelung ist, dass in besonders umsatzstarken Praxen der Anteil der fixen Kosten pro Behandlungsfall wegen der steigenden Auslastung der Produktionsfaktoren geringer ausfällt. Dieser Kostenvorteil führt dazu, dass mit steigendem Umsatz der Betriebskostenanteil sinkt. Mit dem degressiven Punktwert soll die GKV – wie im Wirtschaftsleben üblich (bei der Abnahme von mehr Leistungen gibt es in aller Regel Preisnachlässe) – an den Kostenvorteilen besonders umsatzstarker Praxen teilhaben.

Die zahnärztlichen Leistungen bei Zahnersatz sind nicht Teil der Gesamtvergütung. Für sie vereinbaren die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) auf Bundesebene jährlich gemäß § 57 Absatz 2 SGB V einen bundeseinheitlichen Punktwert. Dabei haben sie den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V zu beachten. Mengenbegrenzende Regelungen oder eine Degressionsregelung gibt es in diesem Leistungsbereich nicht. Leistungen, die über die Regelversorgungen nach § 56 Absatz 2 SGB V hinausgehen, werden von den Zahnärztinnen und Zahnärzten nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet.

Angaben zu den finanziellen Auswirkungen der Regelungen zu den Gesamtvergütungen und zum Zahnersatz lassen sich nicht machen. Die Minderausgaben für die GKV infolge der Degressionsregelung werden auf einen Betrag zwischen 50 und 60 Mio. Euro im Jahr geschätzt.

 

Apothekerinnen und Apotheker

In der Arzneimittelversorgung gelten für die Vergütung der öffentlichen Apotheke bei der Abgabe von verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln, Stoffen, Zubereitungen aus Stoffen und Betäubungsmitteln die Zuschläge sowie die Möglichkeit der Erhebung zusätzlicher Beträge gemäß den Regelungen in den §§ 3 bis 8 der Arzneimittelpreisverordnung. Eine Budgetierung besteht nicht.

 

Krankenhäuser

Im Krankenhausbereich werden Budgets und Obergrenzen auf verschiedenen Ebenen grundsätzlich prospektiv verhandelt. Da insbesondere die Entwicklung der Anzahl der Leistungen nicht planbar ist, sind Ausgleichsmechanismen vorgesehen, mit denen auf unvorhersehbare Veränderungen im Behandlungsbedarf flexibel reagiert werden kann. Von einer Budgetierung im Sinne einer fest einzuhaltenden Mengen- und Preisbegrenzung kann insofern nicht gesprochen werden.

Mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversorgung (Beitragsschuldengesetz), das am 14. Juni 2013 vom Deutschen Bundestag beschlossen wurde, hat der Gesetzgeber unter anderem geregelt, dass Kostensteigerungen in der Krankenhausversorgung besser berücksichtigt werden sollen. Seit dem Jahr 2014 kommt bei den Verhandlungen der Landesbasisfallwerte, welche die Preise für stationäre Leistungen darstellen (§ 9 Absatz 1b in Verbindung mit § 10 Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes), in der Regel anstelle des zuvor maßgeblichen sogenannten Orientierungswertes die Grundlohnrate gemäß § 71 Absatz 3 SGB V als maßgebliche Obergrenze zur Anwendung. Während der Orientierungswert auf der Grundlage von Kostendaten seitens des Statistischen Bundesamtes als krankenhausspezifische Steigerungsrate jährlich ermittelt wird, bildet die Grundlohnrate die Entwicklung der betragspflichtigen Einkünfte der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung ab.

Die gesetzliche Regelung besagt, dass immer dann die Grundlohnrate maßgebliche Obergrenze ist, wenn sie höher ist als der Orientierungswert. Dies war seit dem Jahr 2014 kontinuierlich der Fall. Die möglichen Steigerungsraten lagen 2015 bei 2,53 Prozent, 2016 bei 2,95 Prozent und 2017 bei 2,5 Prozent. Im Rahmen der Verhandlungen der Landesbasisfallwerte wurden diese Obergrenzen unter anderem auch deshalb nicht ausgeschöpft, weil hierbei weitere Faktoren zu berücksichtigen sind. Da es zur maßgeblichen Obergrenze keine alternative Schätzung der Preisentwicklung gibt und auch die Mengenentwicklung jährlich vereinbart wird, ist die in der Frage erbetene Berechnung von Minderzahlungen durch „die Budgetierung“ nicht möglich.

 

Heilmittelerbringer

Im Bereich der Heilmittelversorgung vereinbaren gemäß § 125 Absatz 2 SGB V die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften mit den Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer die Höchstpreise für Heilmittelleistungen. Bei deren Vereinbarung war bis 2016 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V zu berücksichtigen. Mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsetz vom 4. April 2017 hat der Gesetzgeber für die Jahre 2017 bis 2019 die Begrenzung durch die Veränderungsrate aufgehoben. In diesem Zeitraum sind auch höhere Preisvereinbarungen möglich. Die Befristung erfolgte, um die Auswirkungen des Wegfalls der Grundlohnsummenbindung auf den Ablauf der Vergütungsverhandlungen und die Entwicklung der Preise für Heilmittelleistungen zu gewinnen. Die vorliegenden Vertragsabschlüsse deuten für das laufende Jahr auf Preissteigerungen deutlich oberhalb der Veränderungsrate hin. Exakte Angaben für die verschiedenen Heilmittelarten lassen sich aufgrund der unterschiedlichen Laufzeiten und Strukturen der Verträge zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht machen.

Erkenntnisse über finanzielle Auswirkungen der Begrenzung der Preisvereinbarungen in den Vorjahren liegen der Bundesregierung nicht vor.