MDK

BÜRGERSCHAFT

DER FREIEN UND HANSESTADT HAMBURG     Drucksache 21/8263

21. Wahlperiode     14.03.17

Schriftliche Kleine Anfrage

des Abgeordneten Dr. Wieland Schinnenburg (FDP) vom 07.03.17

und Antwort des Senats

    Betr.:     MDK

Die Antworten des Senates auf meine Anfrage Drs. 21/8107 geben Anlass zu Nachfragen.

Ich frage den Senat:

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt seine Gutachten nach § 275 SGB V und nach § 18 SGB XI im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Die Entscheidung über den Anspruch von Leistungen für Versicherte erfolgt allein durch die Kranken- und Pflegekassen, auch wenn diese auf Gutachten oder Empfehlungen des MDK beruhen. Der Umgang mit Widersprüchen und Beschwerden, die im Zusammenhang mit Leistungsentscheidungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, an denen der MDK Nord beteiligt war, wurde in der Drs. 21/6713 dargestellt. Zu den angegeben Fallzahlen und zu dem Thema Widersprüche siehe Drs. 21/8107.

Dies vorausgeschickt, beantwortet der Senat die Fragen, teilweise auf der Grundlage von internen, anlassbezogenen Auswertungen des MDK Nord, wie folgt:

  1. Wie viele der Gutachten des MDK wurden 2015 und 2016 im medizinischen und wie viele im pflegerischen Bereich gestellt? Bitte nach Jahren aufschlüsseln.

Gutachten

2015

2016

Medizinischer Bereich – SGB V

192.258

197.437

Pflegerischer Bereich – SGB XI

117.464

121.207

  1. Wie viele Widersprüche gab es 2015 und 2016 gegen Gutachten im medizinischen und wie viele im pflegerischen Bereich? Bitte nach Jahren aufschlüsseln.

Widersprüche

2015

2016

Medizinischer Bereich – SGB V

10.953

12.295

Pflegerischer Bereich – SGB XI

6.419

7.293

  1. Warum kann der MDK zwar die Zahl der Gutachten und Widersprüche angeben, nicht aber die Zahl der erfolgreichen Widersprüche?
  2. Warum kann der MDK nicht die Zahl der Klagen gegen Entscheidungen der Kassen angeben, die auf seinen Beurteilungen beruhen?

Die Kranken- und Pflegekassen entscheiden über die Widersprüche; gegen sie richten sich auch die Klagen. Eine Erfassung dieser Daten beim MDK ist gesetzlich nicht vorgesehen, ebenso wenig wie eine Datenübermittlung von den Kassen an den MDK zu den Ergebnissen der Widerspruchsverfahren und zu den von Versicherten erhobenen

    Drucksache 21/8263      Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg – 21. Wahlperiode

Klageverfahren (Sozialdatenschutz; siehe insbesondere § 67d SGB X). Im Übrigen siehe Vorbemerkung.

  1. Wie viel Schadensersatz- oder Schmerzensgeldleistungen mussten der MDK oder die Kassen in den Jahren 2015 und 2016 zahlen, weil Leistungen aufgrund unzutreffender Beurteilungen des MDK ganz oder teilweise verweigert wurden?

Nach Auskunft des MDK Nord sei zu keiner Zeit ein gerichtliches Verfahren wegen Schadenersatz- oder Schmerzensgeldforderungen eingeleitet worden.

Nach § 13 Absatz 3 SGB V haben die Krankenkassen, sofern sie eine unaufschiebbare Leistung zu Unrecht abgelehnt haben, dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung entstandenen Kosten zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Zu den erfragten Schadensersatz- oder Schmerzensgeldzahlungen an Versicherte durch die Kranken- und Pflegekassen liegen keine Daten vor.

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